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　臺(tái)灣普悠瑪出軌翻車事故21日將滿2年，據(jù)中央社報(bào)道，臺(tái)「運(yùn)輸安全調(diào)查委員會(huì)」(下稱「運(yùn)安會(huì)」)今天（19日）上午公布補(bǔ)強(qiáng)調(diào)查最終報(bào)告，事故原因確定是司機(jī)超速造成，運(yùn)安會(huì)提出27項(xiàng)改善建議，其中臺(tái)鐵有18項(xiàng)運(yùn)轉(zhuǎn)及組織管理須改善，運(yùn)安會(huì)已請(qǐng)臺(tái)鐵90天內(nèi)提回覆意見。

　2018年10月21日，臺(tái)鐵第6432次車普悠瑪自強(qiáng)號(hào)下午2時(shí)50分自新北市樹林站出發(fā)，開往終點(diǎn)臺(tái)東縣臺(tái)東站，下午3時(shí)39分列車開始多次出現(xiàn)動(dòng)力時(shí)有時(shí)無、速度減慢及停車，下午4時(shí)49分列車進(jìn)入蘇澳新馬站月臺(tái)前的右彎路段時(shí)，傾斜翻覆，造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷。

　行車前未排除故障

　根據(jù)「運(yùn)安會(huì)」的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故列車入出樹林調(diào)車場(chǎng)期間，4具主風(fēng)泵中，已發(fā)生第1及第8車主風(fēng)泵強(qiáng)制停止的故障，第3、6車主風(fēng)泵性能不佳，所以列車動(dòng)力時(shí)有時(shí)無，而從南港站將列車開至樹林調(diào)車場(chǎng)的司機(jī)及事故列車司機(jī)，對(duì)列車故障狀況，都未落實(shí)規(guī)定通報(bào)檢查員。

　「運(yùn)安會(huì)」主委楊宏智說，運(yùn)安會(huì)是根據(jù)各種情境推斷，從通聯(lián)語音對(duì)話顯示，列車接近新馬站時(shí)，司機(jī)與檢查員密集對(duì)話，一面看故障顯示，一面還要回應(yīng)檢查員與調(diào)度員，當(dāng)時(shí)應(yīng)處?kù)妒置δ_亂，因事故列車的駕駛室并未裝攝影機(jī)，運(yùn)安會(huì)也建議臺(tái)鐵未來應(yīng)裝設(shè)，有助人因問題的探討。

　「運(yùn)安會(huì)鐵道調(diào)查組長(zhǎng)」林沛達(dá)說，可以發(fā)現(xiàn)，事故的普悠瑪列車是在故障情況下，由司機(jī)開上路。林沛達(dá)分析，臺(tái)鐵宜蘭線多曲線，每次通過曲線路段因啟動(dòng)列車傾斜控制，須消耗主風(fēng)缸MR的空氣壓力，導(dǎo)致列車控制系統(tǒng)多次於運(yùn)轉(zhuǎn)中主動(dòng)壓力不足，主動(dòng)切斷動(dòng)力甚至停車。

　林沛達(dá)指出，檢視臺(tái)鐵的管理，普悠瑪列車啟動(dòng)整備程序的出車檢查項(xiàng)目不完整，因未明訂最低設(shè)備清單，導(dǎo)致司機(jī)員缺乏明確的出車標(biāo)準(zhǔn)，錯(cuò)失更換正常列車編組運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)。林沛達(dá)說，臺(tái)鐵人員訓(xùn)練及檢定方式欠周延，事故列車司機(jī)員對(duì)列車系統(tǒng)及操作不熟悉，未能及時(shí)正確識(shí)別列車故障原因，且延遲通報(bào)列車異常狀況，通報(bào)內(nèi)容也未包含駕駛顯示器單元DDU的故障碼及主風(fēng)缸MR壓力值，又將列車自動(dòng)ATP隔離後產(chǎn)生的故障訊息當(dāng)成列車故障徵兆，導(dǎo)致協(xié)助人員也未能及時(shí)提供有效協(xié)助。

　「運(yùn)安會(huì)」對(duì)臺(tái)鐵提18項(xiàng)整改意見

　「運(yùn)安會(huì)」主委楊宏智表示，事故是列車超速，司機(jī)不但切斷列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)ATP，事故時(shí)車速還高達(dá)140公里，事故發(fā)生前司機(jī)手忙腳亂，這主要是臺(tái)鐵的運(yùn)轉(zhuǎn)管理與組織管理問題，包括出車標(biāo)準(zhǔn)、人員訓(xùn)練不足，司機(jī)員及檢查員對(duì)列車操作不熟悉，未依規(guī)定回報(bào)關(guān)閉ATP，檢查員也未意識(shí)到事故前司機(jī)員已手忙腳亂。楊宏智說，「運(yùn)安會(huì)」已請(qǐng)臺(tái)鐵90天內(nèi)提回覆意見，若未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)繼續(xù)列管?！高\(yùn)安會(huì)」針對(duì)普悠瑪事故共提出27項(xiàng)改善建議，其中臺(tái)鐵須改善18項(xiàng)最多，另也對(duì)日本承包商、鐵道局及交通部提出改善建議。「運(yùn)安會(huì)」針對(duì)臺(tái)鐵提出下列18項(xiàng)改善建議詳細(xì)內(nèi)容如下：

　一、運(yùn)轉(zhuǎn)管理：

　1、落實(shí)司機(jī)員遵守列車故障即時(shí)通報(bào)、列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)隔離前通報(bào)及運(yùn)轉(zhuǎn)速限的規(guī)定。2、明訂各車型最低設(shè)備清單及注意運(yùn)轉(zhuǎn)定義，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)呼喚應(yīng)答項(xiàng)目、各車型出車檢查程序及故障通報(bào)項(xiàng)目的規(guī)定，并修正車載列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)速限設(shè)定。3、建立列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)隔離的遠(yuǎn)端監(jiān)視功能、司機(jī)員單一窗口通訊機(jī)制，并授予綜合調(diào)度所調(diào)度員督導(dǎo)司機(jī)員於列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)隔離後，執(zhí)行相關(guān)安全配套措施的職權(quán)。4、建立入庫(kù)列車檢查員臨時(shí)檢查機(jī)制，明訂及落實(shí)車輛故障資訊來源的登錄規(guī)定，如動(dòng)力車交接簿、司機(jī)員通報(bào)、列車控制監(jiān)視系統(tǒng)TCMS故障訊息、各級(jí)定期檢修發(fā)現(xiàn)等；建立零部件項(xiàng)目異動(dòng)及維修周期修訂之程序，避免營(yíng)運(yùn)需求影響安全。5、落實(shí)各級(jí)定期檢修，建立維修管理之工單機(jī)制，強(qiáng)化施作程序及歷程追蹤；并檢討零件管理制度，強(qiáng)化與檢修單位之橫向溝通機(jī)制。6、強(qiáng)化軌道路線巡查作業(yè)程序，特別著重於增訂故障樣態(tài)說明及等級(jí)判定范例；提供適當(dāng)量測(cè)工具及適量軌檢車等輔助設(shè)備；并落實(shí)防脫護(hù)軌設(shè)置規(guī)范要求。7、因應(yīng)臺(tái)灣使用環(huán)境，與原廠合作，重新考量主風(fēng)泵進(jìn)氣方向、過濾方式及冷卻器清潔周期。

　二、組織管理：

　1、依原廠文件內(nèi)化并建立各車型操作手冊(cè)、檢修手冊(cè)及故障排除手冊(cè)，提供司機(jī)員、檢查員及調(diào)度員作業(yè)依據(jù)。2、強(qiáng)化及落實(shí)員工訓(xùn)練中心之功能，建立各車型司機(jī)員、檢查員及機(jī)車調(diào)度員的標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練手冊(cè)、訓(xùn)練教材，特別著重於司機(jī)員的模擬機(jī)故障排除訓(xùn)練及機(jī)車調(diào)度員多車型故障排除訓(xùn)練，并建立訓(xùn)考分離制度。3、重新考量組織編制，階段性調(diào)整司機(jī)員及檢查員所屬單位，強(qiáng)化專業(yè)分工管理。4、建立規(guī)章手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)化，明訂格式、編撰、審核、發(fā)布、修訂、配發(fā)及廢止等規(guī)范。5、建立司機(jī)員、調(diào)度員及檢查員等各職務(wù)人員基本程序性且非技術(shù)性之作業(yè)手冊(cè)。6、建立通訊標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)，明訂通訊用語、發(fā)話及覆誦確認(rèn)程序。7、明訂行車事故應(yīng)變相關(guān)安全職責(zé)規(guī)范，并提供車長(zhǎng)、服務(wù)員及司機(jī)員等有關(guān)列車疏散逃生實(shí)作演練及訓(xùn)練，增進(jìn)疏散逃生時(shí)的效率與安全。

　三、其他安全因素：

　1、重新檢視并強(qiáng)化安全。2、與車輛原廠合作，重新檢視列車人機(jī)介面系統(tǒng)，確保列車與車輛原廠合作，確保列車告警資訊能即時(shí)且清楚呈現(xiàn)，另重新檢視履約保固缺失改善，明訂雙方權(quán)利義務(wù)。3、強(qiáng)化列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)、列車控制監(jiān)視系統(tǒng)及傾斜控制系統(tǒng)資料即時(shí)寫入。，有效提升安全管理。4、強(qiáng)化司機(jī)員體格檢查及藥毒物檢測(cè)規(guī)定，并建立司機(jī)員藥物使用指引。