博愛醫(yī)院早前公布一名女病人的活組織樣本，與另一名癌癥患者的樣本混雜，女事主被診斷患有子宮內(nèi)膜癌，切除子宮、卵巢及輸卵管後，院方證實她並無患癌。醫(yī)院成立根源分析委員會調(diào)查事件成因及提出改善建議，並於今日(10日)公布事件的根源分析報告。委員會調(diào)查後確認，職員在實驗室工作枱上處理一名癌癥病人的樣本時，該癌癥病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿，即涉事病人樣本所使用的器皿上，引致發(fā)生樣本混雜的情況。
委員會認為，用來存放未被使用的樣本器皿的位置，與處理樣本的工作枱相連，再加上樣本器皿開口朝上擺放，設(shè)備擺放位置不理想，需要改善，以減低樣本被混雜的風險。
委員會指，工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前，須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異，但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大，因此職員繼續(xù)進行化驗程序，未有進一步跟進。
委員會建議，遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置，並將器皿開口倒轉(zhuǎn)擺放，減低病人樣本被混雜的風險;加強實驗室職員有關(guān)處理樣本的培訓及監(jiān)督，提醒職員務(wù)必仔細檢查所使用的樣本器皿，確保器皿為潔淨可用;建立清晰的風險指引，以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件;實驗室職員應加強溝通，提升警覺性，如有疑問，應尋求上級專業(yè)意見等。
博愛醫(yī)院已經(jīng)向病人及家屬解釋調(diào)查結(jié)果，並再次就事件致歉，會繼續(xù)跟進病人的臨床情況，跟進及落實有關(guān)建議，以防止同類事件再次發(fā)生。（圖為資料圖）
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