明愛醫(yī)院一名79歲眼科男病人去年11月27日在轉往深切治療部期間，使用的氧氣樽未有開啟氣閥，導致死亡。明愛醫(yī)院其後成立根源分析委員會分析成因，認為多個因素同時出現導致事故發(fā)生，並提出5項改善建議。
明愛醫(yī)院今日（30日）公布根源分析報告。發(fā)言人指出，事故原因包括運送危殆病人前，負責準備監(jiān)測儀器設備及氧氣樽的人員角色及責任不清晰，部分準備工作由其他醫(yī)護人員協(xié)助，亦有醫(yī)護人員僅在出發(fā)前才加入協(xié)助運送病人，導致離開病房前的臨床交接工作不足；涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調節(jié)閥之間有可能出現潛在空間，即使氧氣閥關閉，惟開啓氧氣流量調節(jié)閥時，殘留在潛在空間的氧氣可能會產生氣流聲音誤導醫(yī)護人員；此外，涉事病房不常運送危殆病人，相關的在職重溫培訓亦不足夠。
根源分析委員會提出5項建議：
1. 加強為需要使用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫(yī)護人員提供在職重溫培訓；
2. 明確劃分醫(yī)護人員在準備階段和運送危殆病人過程中的角色，在出發(fā)前應檢視病人情況，並在適當情況下諮詢有經驗的團隊，例如深切治療部；
3. 在運送危殆病人過程中，應填寫運送病人表格和檢查清單，做好臨床交接和文件記錄程序，並優(yōu)化管理培訓，加強團隊在處理危殆病人過程中的溝通；
4. 就該型號氧氣樽在設計和使用上存有潛在問題，向醫(yī)院管理局（醫(yī)管局）總辦事處質素及安全部反映意見；
5. 部門應確保在氧氣樽存放地點張貼使用氧氣樽的海報，及在每支氧氣樽上掛上提示卡。
發(fā)言人表示，院方會落實執(zhí)行有關建議，提升醫(yī)護人員對運送危殆病人程序的安全。醫(yī)院已與家屬會面，解釋報告內容，亦再次就事件致歉和致以深切慰問，醫(yī)院會繼續(xù)與家屬保持溝通及提供所需協(xié)助。同時，院方亦已向醫(yī)管局總辦事處呈交報告。（中通社資料圖）
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